การเลือกทำประกันสุขภาพเป็นเรื่องสำคัญที่หลายคนให้ความสนใจ โดยเฉพาะในปัจจุบันที่ค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มสูงขึ้น แต่ก่อนจะตัดสินใจเลือกซื้อประกัน เคยได้ยินคำว่า Co-payment กันบ้างไหม? คำนี้อาจจะยังไม่คุ้นหูสำหรับบางคน เนื่องจากเป็นมาตรการที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ประกาศบังคับใช้เมื่อเดือนมีนาคม 2568 ที่ผ่านมา ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อการวางแผนในการเลือกทำประกันสุขภาพของเราอย่างมาก

ผู้ที่กำลังสนใจทำประกันสุขภาพจำเป็นต้องทำความเข้าใจเงื่อนไขใหม่นี้ให้ดี เพื่อเลือกแผนที่เหมาะสมที่สุด ส่วนใครที่ทำประกันไปแล้วก็ต้องติดตามดูว่าการเปลี่ยนแปลงนี้จะมีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์ที่มีอยู่หรือไม่ วันนี้ JobThai จะพาทุกคนไปทำความเข้าใจเรื่องนี้ เพื่อให้สามารถเลือกประกันได้ตรงใจและคุ้มค่ามากที่สุด

Co-payment คืออะไร?

Co-payment คือ ระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกันระหว่างผู้เอาประกันและษริษัทประกันภัย โดยผู้เอาประกันจะต้องจ่ายเงินค่ารักษาให้กับสถานพยาบาลส่วนหนึ่ง หรือครึ่งหนึ่งทุกครั้งที่เข้ารับบริการทางการแพทย์ ทั้งนี้จะเป็นไปตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ที่ทำ เช่น ในกรมธรรม์ระบุให้ผู้เอาประกันจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง 30% สำหรับการไปพบแพทย์ผู้ป่วยนอก (OPD) ในแต่ละครั้งของการรักษา

เงื่อนไข Co-payment มีอะไรบ้าง?

เงื่อนไขของการจ่ายร่วมอาจแตกต่างกันไปในแต่ละกรมธรรม์และแต่ละบริษัทประกัน แต่โดยทั่วไปมักจะมีการแบ่งจ่ายตามลักษณะการเคลม หรือประเภทของโรค ดังนี้

กรณีที่ 1 เคลมป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)

ในกรณีที่ผู้เอาประกันเจ็บป่วยด้วยโรคเล็กน้อยหรือไม่ซับซ้อน (Simple Diseases) ตามที่ระบุไว้ในเงื่อนไขกรมธรรม์ หากผู้เอาประกันมีการยื่นเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง ภายในปีกรมธรรม์ รวมทั้งมีค่าสินไหมทดแทน (เงินที่บริษัทประกันจ่ายเพื่อชดเชยค่าเสียหายให้) เป็นจำนวน 2 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพในปีกรมธรรม์ อาจมีการกำหนดให้ผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินส่วนร่วมเป็นจำนวน 30% ทุกการรักษาในปีกรมธรรม์ครั้งถัดไป

กรณีที่ 2 เคลมสำหรับโรคทั่วไป

สำหรับโรคทั่วไป ไม่ถึงขั้นเป็นโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ บางแผนประกันอาจไม่มีเงื่อนไขการจ่ายร่วม หรืออาจมีเงื่อนไขส่วนนี้ที่แตกต่างออกไป เช่น หากผู้เอาประกันมีการยื่นเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง ภายในปีกรมธรรม์ รวมทั้งมีค่าสินไหมทดแทน (เงินที่บริษัทประกันจ่ายเพื่อชดเชยค่าเสียหายให้) เป็นจำนวน 4 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพในปีกรมธรรม์ อาจมีการกำหนดให้ผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินส่วนร่วมเป็นจำนวน 30% ทุกการรักษาในปีกรมธรรม์ครั้งถัดไป

กรณีที่ 3 ผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณี

หากผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณีที่กล่าวมาข้างต้น หรือมีการเคลมค่ารักษาทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ภายในปีกรมธรรม์แล้ว สำหรับกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายค่ารักษาร่วมสูงถึง 50% ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เลือกทำ

ถ้าเข้าเงื่อนไข Co-payment จะมีผลกับทุกปีกรมธรรม์ไหม?

โดยทั่วไปแล้ว เงื่อนไขการจ่ายร่วมที่ระบุในกรมธรรม์จะมีผลบังคับใช้ตลอดอายุกรมธรรม์นั้น ๆ ในแต่ละปี หมายความว่าหากกรมธรรม์ของคุณมีข้อกำหนดนี้ เมื่อคุณต่ออายุกรมธรรม์ในปีถัดไป เงื่อนไขการจ่ายร่วมเดิมก็จะยังคงอยู่ เว้นแต่จะมีการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขจากทางบริษัทประกัน ซึ่งบริษัทจะต้องแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบล่วงหน้าก่อนการต่ออายุกรมธรรม์ หากมีการเปลี่ยนแปลง ผู้เอาประกันมีสิทธิ์ที่จะยอมรับเงื่อนไขใหม่หรือพิจารณาทางเลือกอื่นได้

Co-payment ส่งผลกระทบกับใครบ้าง

การจ่ายร่วมส่งผลกระทบโดยตรงกับผู้ที่ซื้อแผนประกัน ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเป็นผู้ที่ต้องใช้บริการทางการแพทย์บ่อยครั้ง ก็อาจต้องรับภาระค่าใช้จ่ายส่วนนี้ในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการ 

ทั้งนี้ ประกันสุขภาพในรูปแบบ Co-payment จะไม่มีผลย้อนหลังกับผู้ที่ทำประกันไปก่อนหน้า โดยทั่วไปแล้วเงื่อนไขการจ่ายร่วมนี้จะถูกระบุไว้ในกรมธรรม์ตั้งแต่ตอนที่เราเริ่มทำประกัน หรือเมื่อมีการต่ออายุกรมธรรม์และมีการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไข ซึ่งบริษัทประกันจะต้องแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบล่วงหน้า จะไม่มีการนำเงื่อนไขดังกล่าวมาบังคับใช้ย้อนหลังกับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนที่เงื่อนไขนั้นจะมีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ของเรา ดังนั้น ผู้ที่ทำประกันไปแล้วก่อนที่จะมีเงื่อนไขการจ่ายร่วมในแผนนั้น ๆ จะไม่ได้รับผลกระทบ จนกว่าจะมีการต่ออายุกรมธรรม์และยอมรับเงื่อนไขใหม่ (ถ้ามี)

ข้อดีของประกันสุขภาพ Co-payment

• เบี้ยประกันถูกลง โดยทั่วไปแผนประกันที่มีเงื่อนไข Co-payment จะมีค่าเบี้ยประกันรายปีที่ต่ำกว่าแผนที่ไม่มีเงื่อนไขดังกล่าว ทำให้ผู้เอาประกันสามารถเข้าถึงความคุ้มครองสุขภาพได้ง่ายขึ้นหรือสามารถนำงบประมาณส่วนต่างไปเพิ่มความคุ้มครองด้านอื่นได้

• ช่วยลดความเสี่ยงในการปรับเบี้ยประกันโดยรวมเพิ่มขึ้น เนื่องจากปัจจุบันมีผู้ใช้สิทธิ์เคลมประกันสูงเกินความจำเป็น ทำให้บริษัทประกันอาจต้องปรับเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นทั้งระบบ ซึ่งจะส่งผลกระทบกับผู้ทำประกันสุขภาพทั้งหมด การปรับเงื่อนไขเป็นแบบ Co-payment ให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยจึง ช่วยให้ผู้เอาประกันพิจารณาความจำเป็นในการเข้ารับบริการทางการแพทย์สำหรับอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยถี่ถ้วนขึ้น ซึ่งอาจช่วยลดค่าใช้จ่ายโดยรวมของระบบประกันสุขภาพในระยะยาวได้

ข้อเสียของประกันสุขภาพ Co-payment

• ต้องจ่ายค่ารักษาเพิ่มขึ้น ผู้เอาประกันจำเป็นจะต้องเตรียมเงินสดส่วนหนึ่งไว้สำหรับจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลร่วมทุกครั้งที่เข้ารับบริการตามเงื่อนไข ซึ่งหากเจ็บป่วยบ่อยครั้ง ค่าใช้จ่ายส่วนนี้ก็อาจรวมกันเป็นจำนวนไม่น้อย

• อาจนำไปสู่ปัญหาสุขภาพร้ายแรงสำหรับผู้มีงบประมาณจำกัด สำหรับผู้ที่มีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยบ่อย ๆ แต่มีงบประมาณจำกัด การต้องจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมอาจทำให้ลังเลที่จะไปพบแพทย์เมื่อมีอาการป่วยเล็กน้อย ซึ่งอาจนำไปสู่ปัญหาที่รุนแรงขึ้นได้หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับประกันสุขภาพแบบ Co-payment

โรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ตามเงื่อนไข Co-payment มีอะไรบ้าง?

รายการโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยหรือ Simple Diseases ที่เข้าข่ายเงื่อนไขตามกรมธรรม์ จะแตกต่างกันไปในแต่ละบริษัทประกันและแต่ละแผนประกัน โดยทั่วไปมักรวมถึงโรคหรือภาวะที่ไม่รุนแรง รักษาให้หายได้ง่ายและไม่จำเป็นต้องใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ซับซ้อน เช่น 

• โรคหวัดทั่วไป (Common cold)

• อาการเจ็บคอ (Sore throat)

• ท้องเสียที่ไม่รุนแรง (Uncomplicated diarrhea)

• อาหารเป็นพิษเล็กน้อย (Mild food poisoning)

• ผื่นคันทั่วไปที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน (Simple skin rash)

• ปวดศีรษะ (Tension headache)

• ตาแดง (Conjunctivitis) ที่ไม่ซับซ้อน

ทั้งนี้ โปรดตรวจสอบรายชื่อโรคที่ระบุในเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพของคุณอีกครั้งเพื่อความถูกต้อง

โรคร้ายและการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่เข้าเงื่อนไข Co-payment มีอะไรบ้าง?

โดยทั่วไป โรคร้ายแรง โรคที่มีการรักษาที่ซับซ้อนหรือการผ่าตัดใหญ่ มักจะไม่ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม Simple Diseases ที่ต้องมี Co-paymentแบบเดียวกับโรคเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม แผนประกันอาจมีเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมในการจ่าย (Cost-sharing) รูปแบบอื่น เช่น Deductible (ค่าเสียหายส่วนแรก) หรือ Co-insurance (การจ่ายตามสัดส่วน) สำหรับการรักษาเหล่านี้ ตัวอย่างโรคหรือการรักษาที่มักจะไม่เข้าเงื่อนไข Co-payment สำหรับโรคเล็กน้อย ได้แก่

• โรคมะเร็ง (Cancer)

• โรคหัวใจ (Heart diseases) ที่ต้องได้รับการผ่าตัดหรือทำหัตถการ

• โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)

• การผ่าตัดใหญ่ (Major Surgeries) เช่น การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ การผ่าตัดสมอง

• โรคไตวายเรื้อรังที่ต้องฟอกไต (Chronic kidney disease requiring dialysis)

• การรักษาที่ต้องใช้เทคโนโลยีขั้นสูงและมีค่าใช้จ่ายสูง

สำคัญที่สุดคือการตรวจสอบรายละเอียดความคุ้มครองและข้อยกเว้นในกรมธรรม์ประกันสุขภาพของคุณ

Co-payment ลดหย่อนภาษีได้ไหม?

ค่าใช้จ่าย Co-payment ที่ผู้เอาประกันจ่ายไปก่อนนั้น ไม่รวมอยู่ในรายการลดหย่อนภาษีโดยตรง แต่จะเป็นการลดหย่อนภาษีทางอ้อมในส่วนของเบี้ยประกันสุขภาพที่ซื้อไว้ โดยสามารถลดหย่อนภาษีได้สูงสุด 25,000 บาทต่อปี ตามเงื่อนไขของกรมสรรพากร 

สรุปแล้ว Co-payment ถือเป็นอีกหนึ่งปัจจัยสำคัญที่ต้องพิจารณาก่อนตัดสินใจทำประกันสุขภาพ ดังนั้น การทำความเข้าใจเงื่อนไขต่าง ๆ เกี่ยวกับการจ่ายร่วม จะช่วยให้คุณเลือกแผนประกันที่เหมาะสมกับความต้องการและงบประมาณของคุณได้ดียิ่งขึ้น อย่าลืมอ่านรายละเอียดในกรมธรรม์ให้ถี่ถ้วน สอบถามตัวแทนหรือบริษัทประกันให้เข้าใจอย่างชัดเจนก่อนตัดสินใจ เพื่อให้คุณได้รับความคุ้มครองที่ตรงใจและเป็นประโยชน์สูงสุดในระยะยาว